凤冈县卫生健康局关于印发《凤冈县2023年度基本公共卫生服务项目老年人健康管理服务工作方案》的通知

各医疗卫生单位、局各股室：

《凤冈县2023年度基本公共卫生服务项目老年人健康管理服务工作方案》已经研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

2023年3月10日

（此件公开发布）

凤冈县2023年度基本公共卫生服务项目

老年人健康管理服务工作方案

为进一步加强我县国家基本公共卫生服务项目65岁及以上老年人健康管理服务，提升65岁及以上老年人健康管理服务质量，确保我县65岁及以上老年人健康管理服务信息真实和管理规范，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）通过实施老年人健康管理服务项目，为我县65岁及以上老年人每年提供一次健康管理服务，提高老年人生活质量和健康水平，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病的发生，使老年人享有国家基本公共卫生管理服务。

（二）为辖区内常住65岁及以上老年人建立合格居民电子健康档案并全部认证。

（三）2023年度65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达70%以上。

1.65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率（%）=65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务人数（人）/辖区内65岁及以上常住居民数（人）x100%。

2.辖区内65岁及以上老年人数=辖区内常住人口数x 15.38%（凤冈县第七次人口普查65岁及以上老年人比例15.38%）。

3.接受健康管理是指建立规范健康档案、接受健康体检、健康指导、老年人能力评估（具体包括健康状态评估、生活自理能力评估），健康体检表填写真实完整、录入医事通信息系统等。

（四）根据辖区内老年人管理指标要求及下达的任务数，第一季度完成10%，第二季度完成60%，第三季度完成90%，第四季度10月31日前完成95%及以上，11月30日前全部完成。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

三、工作内容

（一）健康宣传

1.宣传对象：辖区内所有65岁及以上老年人。

2.健康宣传方式：一是发放宣传资料；二是制作宣传专栏；三是开展公众健康咨询活动；四是开展健康知识讲座。

3.健康宣传内容：对辖区内所有65岁及以上老年人宣传国家基本公共卫生服务项目政策及开展老年人健康体检的意义。

（二）登记管理。摸清辖区内65岁及以上老年人底数，对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理，以村为单位建立《凤冈县年65岁及以上老年人健康管理登记台帐（村级用）》（附件1）（注：规范医事通系统老年人信息，村级台账从医事通系统统计直接打印填写）。

（三）建立档案。为辖区内常住65岁及以上老年人建立合格居民电子健康档案。

（四）规范要求。居民健康档案信息填写严格按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）及《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》疑问解答155题要求，不得有虚假信息、错、漏、缺、逻辑错误等，确保档案完整规范。

（五）健康管理。每年为老年人免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导、发放体检通知单、体检结果反馈。

1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾）。

4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；

（2）对患有其他疾病的（非原发性高血压或2型糖尿病），应及时治疗或转诊；

（3）对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；

（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、预防骨质疏松、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；

（5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。

四、工作要求

（一）开展老年人健康管理服务的镇（街道）卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）在开展年度体检前，按照要求发放《国家基本公共卫生服务重点人群免费体检通知单》（附件2），告知群众体检时间和地点，体检通知单必须有当地政府和卫生院的公章。体检结束后2周内将体检结果单反馈给体检者，对于体检结果有异常的，将异常结果报告单复印后附在反馈单后面一并反馈给体检对象，结果反馈单必须有当地卫生院公章，在反馈体检结果报告时采集图片上传至年度体检附件，收取结果报告不是体检对象本人，应在图片上进行编辑说明与服务对象的关系。通过健康管理中心体检的老年人，需要在系统健康体检表附件处查看所有本次体检的图片和报告；未通过健康管理中心体检的老年人，需要收集本次体检的所有原始报告资料存档并拍照上传至相应附件。

（四）未通过健康管理中心体检的老年人需在体检现场使用《凤冈县老年人健康体检信息采集表》（附件3），对参加体检的老年人进行信息采集，再根据采集的信息进行系统录入，原始资料收集存档；同时体检现场使用《凤冈县老年人健康管理现场体检工作明细登记表》（附件4），体检对象每完成一项体检，对应的医务人员在该栏注明，体检完成后收回存档，作为村级体检台账体检项目填写的依据，对拒绝体检该项目的，需对象签字确认后拍照上传至本次体检系统附件。

（五）老年人年度体检过程中，第一次血压异常，须进行非同日三次血压预约测量；第一次血糖异常，通知对象到卫生院或上级医疗机构进一步确诊。对需要转诊的患者须开取血糖筛查转诊单，血糖筛查转诊单原始资料按照要求收集存档。

（六）及时将老年人健康管理登记簿、老年人健康管理登记台账（村级）、老年人管理汇总表、老年人管理相关报表分村打印并规范装订归档。

（七）加强质量控制工作。镇（街道）卫生院要根据制定的基本公共卫生服务项目质控工作方案，对辖区内的65岁及以上老年人健康管理项目工作开展质控并形成报告；质控工作作为我县基本公共卫生服务项目工作要求的常规工作，对质控出现的问题要督促落实整改，避免相同问题屡次出现。

五、项目督导与评估

（一）日常监测和督导评价

1.县疾控中心对镇（街道）工作开展完成情况及老年人健康管理的规范性，实行月调度和通报；资料上报情况及工作完成情况实行月监测并纳入年终绩效评价，为资金下拨提供依据。

2.县卫健局组织县疾控中心，对镇（街道）卫生院开展每年至少2次督导、2次绩效评价，实行半年和年终绩效评估，并根据督导评价情况兑现项目经费。

3.镇（街道）卫生院要建立对村级卫生室督导评价制度，并每年至少开展4次督导4次考核。

（二）督导与评价内容。管理服务指标完成、信息系统管理录入、人员培训、工作进度、数据质控、台账报表等。

（三）奖惩措施。一是对完成目标工作任务，并取得显著成绩的项目单位予以表彰；二是未按要求完成工作任务指标，出现虚假体检资料，限期整改完成工作任务并全县通报批评。

附件：1.凤冈县年65岁及以上老年人健康管理登记台账（村级）

2.凤冈县基本公共卫生服务项目居民健康档案及重点人群免费体检通知单

3.凤冈县老年人健康体检信息采集表

4.凤冈县老年人健康管理现场体检工作镇（街道）、

社区老年人体检明细登记

附件下载：

附件1 凤冈县   年65岁及以上老年人健康管理登记台账（村级）.docx

附件2 凤冈县基本公共卫生服务项目居民健康档案及重点人群免费体检通知单.docx

附件3 凤冈县老年人健康体检信息采集表.docx

附件4 凤冈县老年人健康管理现场体检工作镇（街道）、社区老年人体检明细登记.docx