索 引 号: GZ000001/2018-10518 是否有效:
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    名  称: 县人民政府办公室关于印发 凤冈县2018年新型农村合作医疗 就医补偿实施细则(试行)的通知(凤府办发〔2018〕93号)
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    县人民政府办公室关于印发 凤冈县2018年新型农村合作医疗 就医补偿实施细则(试行)的通知(凤府办发〔2018〕93号)
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    各镇乡人民政府,县政府各工作部门;贵州凤冈经济开发区管委会:

      《凤冈县2018年新型农村合作医疗就医补偿实施细则(试行)》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。




    2018年9月1日

    (此件公开发布)

    凤冈县2018年新型农村合作医疗

    就医补偿实施细则(试行)


    第一章总 则

    第一条依据。为确保我县新型农村合作医疗制度顺利实施,根据《贵州省2018年度新型农村合作医疗补偿指导方案的通知》(黔卫计函〔2018〕23号)、《遵义市关于调整2018年新型农村合作医疗补偿方案的通知》(遵市合医办发〔2018〕3号)的要求。结合我县实际,制定本实施细则。

    第二条原则。新型农村合作医疗(以下简称新农合)坚持政府组织、部门参与、农民自愿、以收定支、保障适度、大病统筹、科学管理、年度审计和民主监督的原则。

    第三条  实用对象及范围。全县辖区内新农合参合对象(2018年3月22日下午15时后出生的新生儿随其母亲或父亲享受新农合政策)。

    第四条新农合基金实行分级管理,分级负责制。乡镇人民政府、村(居)委会要认真做好辖区内医疗机构的监管,履行好监督职责。

    第二章基金补偿

    第五条  住院补偿。

    (一)普通参合患者住院补偿(含住院分娩)。住院医疗费用根据医疗机构的性质、级别、区域分别予以补偿。凤冈县乡镇卫生院起付线为100元,补偿比例为85%(中药饮片的费用提高5%);凤冈县人民医院起付线为500元,补偿比例为80%(中药饮片的费用提高5%)、凤冈县中医院起付线为300元,补偿比例为80%(中药饮片的费用提高5%);凤冈县妇幼保健院起付线为300元,补偿比例为80%(中药饮片的费用提高5%);凤冈县县内民营医疗机构起付线为300元,补偿比例为80%(中药饮片的费用提高5%);在县外非省市定点公立医院住院起付线为1500元,经转诊(备案)的补偿比例为50%,未经转诊备案的补偿比例为30%;在县外非省市定点民营医院住院起付线为1500元,经转诊备案的补偿比例为20%,未转诊备案的不予补偿。

    (二)健康扶贫对象。包括农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生“两户”家庭成员(独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女)、二十世纪六十年代初精减退职人员、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群,在县域内住院无起付线,住院补偿比例较普通对象提高5%。所列对象属性中不得重复提高住院比例(每次住院只得一次),确保建档立卡农村贫困人口医疗费用实际补偿比达到 90%以上。

    (三)县外省市定点医疗机构住院补偿(见表1)。

    表1:省、市级定点医疗机构住院补偿标准

    类型

    医院机构

    级别

    起付线

    纳入补偿范围内的

    住院医疗费用

    补偿比例(%)

    适用对象

    经转诊

    (备案)

    Ⅰ类

    1000

    5000元以下

    55

    一般对象

    5000元以上(含5000元)

    65

    Ⅱ类

    1200

    5000元以下

    55

    5000元以上(含5000元)

    65

    Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类

    0

    0元<医疗费用<5000元

    60

    健康扶贫对象

    医疗费用≥5000元

    70

    未经转诊(备案)

    Ⅰ类

    1500

    1500元<医疗费用

    30

    所有参合对象

    Ⅱ类、Ⅲ类

    2000

    2000元<医疗费用

    30

    注:省、市定点医疗机构名单及类别详见附件。

    (四)统一执行跨省联网结报定点医疗机构补偿政策。对经转诊(备案)到省外指定的联网定点医疗机构就医的,执行省卫计委统一的结报政策。省外联网定点医疗普通住院补偿政策(见表2)。

    表2:省外联网定点医院普通住院补偿标准

    医疗机构级别

    起付线

    政策范围内住院医疗费用补偿比例

    封顶线

    备注

    三级

    1500

    60%

    20万元

    经转诊(备案)

    二级

    1000

    65%

    一级

    500

    70%

    (五)统一提高大病保险保障水平。2018年大病保险基金仍按50元/人/年筹集,对一般对象(含未经转诊备案的健康扶贫对象)大病保险起付线从8000元降低到7000元,对其分段报销的第一档次比例从50%提高为55%,对经转诊(备案)的健康扶贫对象分段报销的第一档次比例从60%提高为65%。调整后的大病保险政策(见表3)。

    表3:2018年参合农村居民大病保险赔付比例

    类型

    年度累计住院自付费用中的合规费用

    大病保险赔付合规医疗费用比例

    备注



    经转诊(备案)

    7000元以上至6万元

    55%

    一般对象



    3000元以上至6万元

    65%

    健康扶贫对象


    6万元以上

    80%

    一般对象


    90%

    健康扶贫对象


    未经转诊(备案)

    7000元以上

    30%

    健康扶贫对象


    (六)新农合实施保底补偿政策。建档立卡贫困人口在县人民医院、县中医院、县妇幼保健院及定点民营医院住院实际补偿比例不低于80%,在乡镇卫生院住院实际补偿不低85%;普通患者在县人民医院、县中医院、县妇幼保健院及定点民营医院住院实际补偿比例不低于65%,在乡镇卫生院住院实际补偿不低75%。

    第六条  参合患者实施重大疾病补偿。

    (一)儿童两病(先心病、白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病(A、B)、乙型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障等24种疾病纳入新农合重大疾病救治保障范畴,统一按省相关文件规定执行。未在省卫计委定点医院就治的,按各级医疗机构住院补偿的比例补偿。

    (二)全面对建档立卡农村贫困人口罹患儿童先天性心脏病、胃癌、结肠癌等7类13 种大病中的“四定人员”实施集中救治,由新农合、大病保险、医疗救助予以补偿。

    第七条其他情形住院补偿。

    (一)特殊人群的补偿。

        1.残疾人的假肢和助听器纳入补偿范围。每具大腿义肢在1700元内的据实补偿,超过1700元的只补偿1700元;每具小腿义肢在800元内的据实补偿,超过800元的只补偿800元;7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只在3000元内的据实补偿,超过3000元的只补偿3000元。

    2.精神病人(除重性精神病外)在凤冈精神病专科医院住院治疗按协议定额收费2600元/月,新农合补偿1700元/月,民政补偿700元/月。

    3.将结核病(除省规定的重大疾病外)病人纳入凤冈县人民医院定点治疗和全疗程费用包干。①初治菌阴肺结核患者,全疗程包干费用1200元,新农合补偿90%,民政医疗救助10%;②初(复)治菌阳肺结核患者,住院治疗4500元/月,新农合补偿90%,民政医疗救助10%;③复治肺结核患者(ICD-10:A16.2),全疗程包干费用1500元(门诊治疗)、全疗程包干费用2100元(住院治疗),新农合补偿90%,民政医疗救助10%。

    4.将残疾人康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡功能训练、手功能训练、表面肌电图检查、轮椅功能训练、耐力训练、大关节松动训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等 19 项残疾人医疗康复项目纳入基本医保保障范围。

    (二)特殊情形的补偿。

        1.无责任方的外伤性疾病,须提供由受伤当地有关部门(公安机关或政府相关部门)负责人签字并加盖公章的调查证明方能按普通疾病进行补偿。

        2.有下列情形之一的,以实际支付费用为基数计算补偿。

    (1)接受的医疗服务有专项资金补助的。

    (2)接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

        3.在省外务工既参加新农合又参加商业保险的,可凭住院医疗费用发票、住院费用清单、疾病证明书、出院小结的复印件及保险公司结报单据等资料办理补偿。

        4.既参加新农合又参加社保的补偿。

    (1)对居住在本省内参合农村居民住院后一律不得重复报销。

    (2)对外出务工或长期居住在省外的参合农村居民出院后可凭社保部门出具的相关资料,新农合按照剩余部分进行审核补偿。

    第八条  2018年门诊统筹补偿。

    (一)补偿项目。县内乡镇、村定点医疗机构按物价政策规定收取的诊疗费和使用《国家基本药物目录》及省增补目录内的药品费用。

    (二)补偿比例。县内乡镇定点医疗机构补偿比例85%,村级定点医疗机构补偿比例90%。

    (三)最高限额。一是普通参合对象每人每年补偿最高限额150元;二是对建档立卡贫困人口每人每年补偿最高限额400元。

    (四)门诊统筹补偿实行即时结报,即由乡、村定点医疗机构为就诊患者垫付应补偿的门诊医疗费用。

    (五)参合患者家庭账户尚有余额的,须家庭账户余额使用完毕后方可进入门诊统筹;门诊统筹基金仅限于个人使用,家庭其他成员不得共享。

    (六)费用控制。村级卫生室次均门诊费用为≤40元,乡镇卫生院次均门诊费用为≤50元。

    第九条特殊慢性病门诊药费补偿。

    (一)对普通参合对象按病种进行限额补偿。门诊用药费用按年度汇总后,凭县级以上医疗机构出具的疾病证明、非营利性医疗机构收费发票和相关查资料在每年12月集中到所在乡镇合医办进行审核补偿。对同时患有两种或两种以上慢性病的患者,只对补偿额度最高的慢性病进行补偿。

        1.高血压Ⅲ期、2型糖尿病、血管意外后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺结核(在定点医疗机构治疗的除外)慢性肝炎、甲状腺功能亢进、癫痫、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、银屑病、肾功能不全、帕金森综合征、血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎患者的药品费用在1000元内据实补,超过1000元的按1000元补偿。

        2.肝硬化、白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、脑瘫患者的药品费用在4000元内据实补4000元的按4000元补偿。

        3.癌症患者的药品费用在10000元内据实补偿,超过10000元的按10000元补偿。

    4.参合人员注射狂犬疫苗的费用,新农合按30%对疫苗费进行补偿。

    (二)对建档立卡贫困人口罹患36种门诊慢病实施补偿。

    1.将高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、Ⅱ型糖尿病、血管病冠心病、活动性肺结核病、慢性肝炎、甲状腺功能减退(亢进)、癫痫、肺心病、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、老年性痴呆、慢性肾炎、心肌病、关节病(髋、膝)、慢性支气管炎、哮喘、精神病、尘肺、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌(新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、帕金森综合征、血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎、肝硬化、白血病(慢性粒性细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、肾病综合征、重症肌无力。

    2.慢性病门诊不设起付线,由患者在公立医院开具药物后凭疾病证明或慢病证、门诊药物发票(若是使用中药的,需出具中药处方)每月到所在乡镇合医办报销。


    第三章其 他

    第十条个人年度最高补偿限额20万元(门诊+住院补偿)。

    第十一条参合患者在县内定点医疗机构就诊发生的补偿费用,先由县内定点医疗机构垫付,按月定期向县合医办申报;在县外医疗机构住院发生的医疗费用,先由个人垫付,出院后向所在乡镇合医办申报补偿。住院患者出院后一年内不申报补偿的视为自动放弃。

    第十二条实施转诊登记制度和异地就医备案制度。

    (一)严格实行转诊备案制度。

    1. 参合患者因病直接到省市定点医疗机构就医的,一律实行入院5日内(节假日顺延)向参合地的乡镇合医办电话备案,未按程序办理电话备案的,补偿比例按照省市规定执行。

    2.县内县级(县人民医院、县中医院、县保健院)需转诊到上级医疗机构就诊的,由该医疗机构在新农合网上及时办理转诊转院手续到上级医院就诊。

    (二)对常年外出务工或长期居住在县外的参合人员应实行异地就医电话备案制度,入院后5日内(节假日顺延)须向参合地的乡镇合医办电话备案。备案内容为患者姓名、家庭住址、入院诊断、住院医院名称和联系方式。未备案的,住院补偿下调20%。

    第十三条建立特殊事项议会制度。县新农合管理委员会每年须对新农合运行过程中出现的一些特殊情况要召集相关部门及人员进行研究处理。

    第十四条补偿项目。

    (一)在定点医疗机构住院应补偿的项目。诊疗费、检验费、检查费、新农合目录内的药品费、手术费、材料费参照《 遵义市分级诊疗工作实施方案 ( 试行 》(遵市合医办发﹝2016﹞2号)执行,其余未作说明的一律参照《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》(黔卫计办发﹝2014﹞87号)执行。

    (二)县外(除省、市定点医疗机构)住院应补偿的项目。诊疗费、检验费、检查费、新农合目录内药品费、手术费、材料费参照(遵市合医办发﹝2016﹞2号)执行。

    第十五条不予补偿的项目。

    (一)非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用。

    1.因交通肇事,医疗事故。

    2.职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用。

    3.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。

    4.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。

    5.不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的医疗费。

    (二)药品类型。

        1.零售药店及外购药品。

        2.使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

    (三)诊疗项目。使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目;定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外的项目;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

        1.服务项目类。

    (1)就(转)诊交通费,救护车费,电视、电话、空调、电炉(微波炉)、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用。

    (2)病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。

    (3)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费,生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等。

    (4)其他特需医疗服务项目。

        2.非必须检查及非疾病治疗项目类。

    (1)新型昂贵的非必需的特殊检查项目。

    (2)美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形切除术等。

    (3)各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健外)等项目。

    (4)各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目。

        3.医用材料类。

    (1)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

    (2)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

    (3)人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分。

    (4)对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策(详见表4)。

    表4:2016年度省级新农合定点医疗机构特殊医用材料补偿标准

    医用材料价格(元)

    起付线比例

    国产材料

    进口、合资材料

    0--1000

    0

    0

    1001--5000

    5%

    25%

    5001--10000

    10%

    30%

    10001--30000

    20%

    40%

    (5)对当次住院使用单个特殊材料单价超过30000元的,超出30000元以上部分新农合基金不予报销。

        4.治疗项目类。

    (1)各类器官或组织移植的器官源或组织源。

    (2)除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用。

    (3)近视眼矫形术。

    (4)气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

        5.其他。尸体存放费、冷藏尸体费,各种科研性、临床实验性诊疗项目。

    (四)临床用血管理。

    1.非急救抢救使用血液制品。

    2.用血互助金。

    (五)超出贵州省物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分,一律视为不合理收费、乱收费,由医疗机构自行承担垫付费用,具体参照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》黔卫发〔2012〕101 号执行。

    第十六条  参合患者在定点医疗机构一律实行即时结报(除省市规定不予即时结报的病种外)。如因工作原因造成未即时结报的,县合医办按该患者应补偿费用的10倍对该医疗机构实行扣减,扣减费用从新农合下拨款中扣除。


    第四章附 则

    第十七条本实施细则从2018年9月1日起施行。原己住院而下发之日未出院的病人按本实施细则执行。原《凤冈县2017年新型农村合作医疗实施细则(试行)》(凤府办发〔2017〕49号)同时废止。

    第十八条本实施细则由县合医办负责解释。


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