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县人民政府办公室关于印发凤冈县提高建档立卡农村贫困人口五重医疗救助保障水平促进精准扶贫工作实施方案的通知
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各乡镇人民政府,县直有关工作部门:

《凤冈县提高建档立卡农村贫困人口五重医疗救助保障水平促进精准扶贫实施工作方案》经县人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。



凤冈县人民政府办公室

2017年9月6日

凤冈县提高建档立卡农村贫困人口五重医疗

救助保障水平促进精准扶贫

工作实施方案


为提高建档立卡农村贫困人口医疗救助保障水平,有效遏制“因病致贫、因病返贫”现象,充分发挥医疗救助保障作用,促进农村贫困人口精准脱贫,根据《省人民政府办公厅关于印发贵州省提高农村贫困人口慢性病医疗救助水平促进精准扶贫实施方案的通知》和《贵州省进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动方案》(黔府办发〔2017〕38号)精神,结合我县实际,特制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平总书记系列讲话精神为指导,全面深化改革,全面落实落细“大扶贫”各项政策措施,创新工作思路,整合部门资源,建立完善“五重医疗保障”体系(基本医疗保险、大病保险、农村扶贫小额保险、医疗救助、医疗扶助),切实提高农村贫困人口医疗救助保障水平,确保农村“因病致贫、因病返贫”人口精准脱贫。

二、工作原则

坚持改革创新,勇于探索实践;坚持资源整合,确保扶贫实效;坚持便民利民,实行即时结报;坚持政府引导,推进分级诊疗。

三、保障对象及信息录入管理

(一)保障对象。2014年—2017年农村建档立卡贫困人口。

(二)信息更新录入。乡镇民政办、计生办、扶贫工作站要及时开展信息更新工作,将更新的信息及时录入到指定的凤冈县精准扶贫合医管理系统,以便及时兑现补偿。

四、保障政策

(一)基本医疗保障(新农合)。按照《凤冈县 2017 年新型农村合作医疗就医补偿实施细则(试行)》(凤府办发〔2017〕49 号)执行。

1.将特殊门诊慢病补偿扩展到36种。

高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、Ⅱ型糖尿病、血管病冠心病活动性肺结核病、慢性肝炎、甲状腺功能减退(亢进)、癫痫、肺心病、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、老年性痴呆、慢性肾炎、心肌病、关节病(髋、膝)、慢性支气管炎、哮喘、精神病、尘肺、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌(新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、帕金森综合征、血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎、肝硬化、白血病(慢性粒性细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、肾病综合征、重症肌无力。

2.因慢性病在各级定点公立医院治疗,使用超出《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品,由政府医疗扶助资金进行专项扶助。扶助比例乡镇卫生院不低于70%,县级公立医院不低于65%,市级公立医院不低于55%,省级公立医院不低于50%执行;进口药品可按以上标准下浮20%执行。购买目录外药品一次处方量应在15日用量内或最小包装剂量且应先到所在乡镇合医办报批,封顶线为20000元。

3.个人年度最高补偿限额20万元。

(二)大病保险报销政策。

按照《遵义市新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(遵府办发〔2017〕4号)执行。

2017年9月4日起,大病保险报销分段报销第一档比例从50%提高为60%、二档次比例从80%提高为90%,对健康扶贫对象大病保险起付线从5000元降低到3000元(见表1)。


1:2017年参合农村居民大病保险赔付比例

类型

年度累计住院自付费用中的合规费用

合规医疗费用比例

备注

经转诊(备案)

3000元以上至6万元

60%


6万元以上

90%


未经转诊(备案)

8000元以上

30%



(三)农村扶贫小额保险政策(学生平安保险)。

通过新农合、大病保险补偿后,剩余部分的合规费用再按照《凤冈县扶贫开发领导小组办公室关于做好2017年农村扶贫小额保险工作的通知》(凤扶领办2017〕4号)执行,属本县县内学校中小学生的还可享受学生平安保险报销补助。

(四)医疗救助政策。

慢性病门诊和住院费用,通过新农合、大病保险、小额扶贫保险补偿后,剩余合规费用符合农村计生“两户”计生医疗扶助政策的,由县卫计局计生利益导向专项资金予以50%救助;不符合农村计生医疗扶助政策的,门诊费用由县级民政医疗救助基金在门诊最高救助限额内予以100%救助;住院费用由县级民政医疗救助基金在住院最高救助限额内予以50%以上的救助。

(五)医疗扶助政策。

通过新农合、大病保险、小额扶贫保险、医疗救助补偿后,慢性病门诊和住院费用仍然过高且住院实际补偿比例未达到90%的,再纳入医疗扶助基金或妇女儿童基金予以补助解决。

(六)医疗救助保障结算程序。

1.建立完善新农合信息管理平台,实行“一站式”即时结报。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象,按就高原则享受医疗救助保障政策,不得重复报销,但补偿和救助资金累计额度不得超过住院总费用。

    2.县内定点医疗机构即时结报流程。

1)医疗救助保障对象在省内各级定点医疗机构门诊或住院治疗,只需向定点医疗机构提交合医证(卡)、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明(贫困户登记卡、低保证明、独生子女证、残疾军人证、抚恤证等),即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认,必要时与患者参合地经办机构核对,以便准确兑现各项医疗救助保障政策。

2)医疗救助保障对象结算医疗费用时,定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对新农合住院报销、大病保险和医疗救助、报销政策待遇及补偿资金等情况初审后,打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认,即完成即时结报。

3)定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制,按照相关规定一律现场减免补偿,实现新农合住院报销、大病保险、小额扶贫保险、医疗救助“一站式”结算。

4)定点医疗机构资金审拨流程。

定点医疗机构垫付的新农合、大病保险、农村小额扶贫保险资金、医疗救助资金,要按月将实际发生的报销补偿资金向县合医办、民政局、卫计局、中国人寿凤冈支公司进行申报;县级相关部门收到申报资料后,按月审核支付申报资金。

     3.县外非定点公立医疗机构住院医疗费用报销补偿流程。

1)医疗救助保障对象在县外非定点公立医疗机构住院救治的,向户口所在地乡镇新农合办申请报销费用的,需提供合医证(卡)、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明(贫困户登记卡、低保证明、独生子女证、残疾军人证、抚恤证等)、个人金融账户复印件、住院发票、医疗费用清单、完整病历(含疾病证明、出院小结)等材料。

2)乡镇合医办根据参合对象申报的材料统筹审核,按新农合、大病保险、小额扶贫保险、医疗救助程序进行审核补偿。一是“计生两户”对象的,交由乡镇计生办进行审核登记上报至县卫计局;二是民政救助对象的,交由乡镇民政办进行审核登记上报至县民政局;三是缴纳农村小额扶贫保险的,参合对象凭乡镇合医办打印并加盖印章的住院补偿单及住院资料复印件到中国人寿凤冈支公司进行申报补偿;经复审无误后,将补偿费用支付到患者指定的个人金融账户,实现资金兑付“一卡通”。

3)对尚未认定的医疗救助保障对象已经发生医疗费用的,不实行即时结报。由医疗救助保障对象向有关部门提交申请材料,有关部门按规定程序及时认定,并在2个月内完成审核报销补偿。

4)对通过新农合、大病保险、小额扶贫保险、医疗救助程序进行审核补偿后自负金额仍然很高且住院实际补偿比例未达到90%以上的,由乡镇合医办汇总后在每月的25日申报至县合医办,由县合医办收集后在月底召开部门联席会集中研究解决。

五、保障措施

(一)成立凤冈县建档立卡农村贫困人口医疗救助保障工作领导小组。

长:王继松县人民政府县长

副组长:张大亮县人民政府常务副县长

田茂荣县人民政府副县长

县人民政府副县长

员:张献萍县政府办副主任

任廷富县财政局局长

钟德江县审计局局长

李红玲县人社局局长

龚秋华县民政局局长

任廷松县卫计局局长

张毓凤县扶贫办主任

邹天寿县残联理事长

谭世燕县妇联主席

徐兴铁中国人寿凤冈支公司经理

各乡镇人民政府乡镇长

领导小组下设办公室于县卫计局,任廷松兼任办公室主任,周修平、王钱刚、胡兴江任副主任,负责日常工作。

(二)明确职责分工。

    1.制定出台细化方案,全面落实各项任务。(牵头单位:县卫计局;责任单位:县财政局、县民政局、县扶贫办、中国人寿凤冈县支公司)

    2.根据省合医办提供的凤冈县新农合精准扶贫管理系统账号,县民政局、县卫计局、县扶贫办要督促各乡镇民政办、计生办、扶贫工作站要及时更新数据,严格审核医疗救助保障对象准入资格,快捷落实各项保障待遇。(责任单位:县卫计局、县民政局、县扶贫办)

3.加强资金监督管理,严格资金风险,定期分析资金使用情况,共同研究解决资金使用过程中的困难和问题,确保资金安全运行。(责任单位:县财政局、县审计局、县卫计局、县民政局、县扶贫办)

4.将农村贫困人口医疗救助保障资金列入县级财政预算,统筹安排资金,确保各项经费落实到位。(牵头单位:县财政局;责任单位:县卫计局、县民政局、县扶贫办)

5.全面落实新农合政策,做好大病保险、农村小额扶贫保险、医疗救助、医疗扶助,督促医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。(牵头单位:县卫计局;责任单位:县民政局、县扶贫办)

(三)建立议会制度。为进一步应对“五重医疗保障”制度在实施过程中出现的新问题,每月末由县人民政府分管领导召集县卫计、民政、财政、扶贫、残联、妇联、中国人寿凤冈支公司等部门研究解决存在的问题和困难。

(四)加强部门协作。各部门要切实加强配合,按照实施方案全面落实各项工作任务。县财政局要加大资金整合力度,统筹安排各项医疗救助资金。

(五)加强督促检查。县政府办将组织相关部门对农村贫困人口医疗救助保障工作进行督查指导,对工作开展不力的单位或个人,从严追究相关责任。

(六)加强社会监督。设立投诉受理渠道,接受广大群众监督。设立投诉电话:0851-25221840、0851—25221796,投诉邮箱:wsj_fgx@163.com。


附件:1.县内定点医疗机构医疗救助保障即时结报流程图

          2.县外非定点医疗救助保障结报流程图

          3.凤冈县新农合县内定点医疗机构
























附件1:

县内定点医疗机构医疗救助保障即时结报流程图

















附件2:

县外非定点公立医疗机构医疗救助保障非即时结报流程图






















附件3:

凤冈县新农合县内定点医疗机构

序号

医疗机构名称

负责人

备注

1

凤冈县人民医院

侯志刚


2

凤冈县中医院

王永生


3

凤冈县妇幼保健院

蒋福强


4

凤冈县利民医院

饶正伟


5

凤冈县龙泉镇社区卫生服务中心

牟永堂


6

凤冈县凤山医院

匡忠武


7

凤冈县博爱医院

陈  华


8

凤冈精神病医院

徐朝忠


9

凤冈县何坝镇卫生院

任  军


10

凤冈县进化镇卫生院

唐  鸿


11

凤冈县琊川镇卫生院

安强华


12

凤冈县天桥镇卫生院

唐祥书


13

凤冈县峰岩镇卫生院

孔  权


14

凤冈县王寨镇卫生院

张  杰


15

凤冈县永和镇卫生院

罗云古


16

凤冈县石径乡卫生院

夏永江


17

凤冈县花坪镇卫生院

赵  明


18

凤冈县绥阳镇卫生院

祝文彬


19

凤冈县土溪镇卫生院

练  仕


20

凤冈县新建镇卫生院

龙碧焦


21

凤冈县永安镇卫生院

付  刚







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